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（有）小柴自動車商会

店舗情報

住所 〒761-8003 香川県高松市神在川窪町152番地5 TEL 087-882-1455 FAX 087-882-7211 営業時間 8:00〜17:00 定休日 日曜、祝日 営業品目 廃車買取 自動車解体 中古・リビルトパーツ販売 事故車・廃車買取 引取業者登録番号 第20971000213号 解体業者登録番号 第20973000213号 担当者 小泉　泰三 E-mail ホームページ http://www.rrkoshiba.com/

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※印は必須項目です。

▼車輌情報  （お手元に車検証をご用意して、下記の必要事項を入力してください。）
型式指定番号 ※	例） 11299 （5桁）
類別区分番号 ※	例） 0030 （4桁）
型式 ※	例） UA-AK12
車台番号 ※	例） AK12-758527
車名 ※	例） ニッサン
登録番号	リサイクル料金を確認したい場合は、こちらの項目を入力してください。  例） 香川 530 あ 1234
▼車輌画像　（車の写真がある場合は添付してください。より正確な金額をお出しできます。）
添付ファイル	JPEG画像、またはGIF画像、PNG画像で200KB以内で指定してください。
▼お客様情報
氏名 （漢字） ※
氏名 （フリガナ） ※
ご住所 ※
電話番号 ※	例） 011-123-4567
メールアドレス ※
メールアドレス ※	（確認用）
連絡方法 ※	電話とメール、どちらで連絡を希望しますか？ 電話　メール
▼重量税・自賠責の還付 （任意で入力いただくことによって還付金額をお知らせ致します。）
廃車予定日	平成  選択 19 20  年  選択 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12  月
車検（重量税）	車検証の見本 （別窓で開きます） を参照して下さい。  【始期】 平成  選択 16 17 18 19  年  選択 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12  月  選択 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 16 17 18 19 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31  日  【終期】 平成  選択 18 19 20 21  年  選択 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12  月  選択 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31  日
自賠責	【始期】 平成  選択 16 17 18 19  年  選択 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12  月  選択 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31  日  【終期】 平成  選択 18 19 20 21  年  選択 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12  月  選択 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31  日
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